ePA und eDA: ­aktueller Stand und zukünftige Entwicklung

In § 352 SGB V wird geregelt, dass neben den schon erwähnten Berufsgruppen auch Personen, die in einem Krankenhaus oder einer Reha-Klinik beschäftigt sind, Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Altenpfleger, Pflegefachkräfte sowie deren Helfer, die in die medizinische oder pflegerische Versorgung der Versicherten eingebunden sind, Hebammen, Entbindungspfleger und Physiotherapeuten sowie deren angestellte Helfer und Auszubildende zugriffsberechtigte Leistungserbringer sind [gematik 2021]. Die Angehörigen dieser Berufe, für die keine Approbation erforderlich ist, bekommen ebenfalls einen elektronischen Heilberufsausweis (eHBA) und einen elektronischen Berufsausweis (eBA). Die Vergabe erfolgt zentral über das elektronische Gesundheitsberufe-Register (eGBR) in Münster (www.bezreg-muenster.de/de/gesundheit_und_soziales/egbr/index.html). Zuerst können Personen aus Nordrhein-Westfalen einen Antrag beim eGBR stellen, die ihre Berufserlaubnis von einer in Nordrhein-Westfalen ansässigen Behörde erhalten haben, ab dem zweiten Quartal 2022 auch Personen aus ganz Deutschland. Der elektronische Berufsausweis (eBA) ist technisch identisch mit der eHBA, unterscheidet sich jedoch durch die Zugriffsberechtigung. Er ist z. B. für medizinische Fachangestellte oder anderes medizinisches Personal im Gesundheitswesen gedacht, um z. B. Einblick in Inhalte der ePA zu bekommen, aber ohne eine Berechtigung zum Verändern. Allerdings arbeiten viele dieser Berufsgruppen (z. B. Pflege­dienste) mobil, wofür es bislang keine datenschutzrechtlich unbedenkliche Lösung gibt.

Der Gesetzgeber hat zudem festgelegt, dass verschiedene Leistungserbringer nur bestimmte Informationen in der ePA einsehen dürfen (z. B. kann ein Apotheker keine Daten zu zahnärztlichen Befunden sehen). Zudem darf ein Leistungserbringer nur auf Daten der ePA zugreifen, wenn er in die jeweilige Behandlung des Patienten eingebunden ist und wenn die Daten aus der ePA für die Therapie erforderlich sind. Diabetesberater/-beraterinnen und Diabetesassistenten/-assistentinnen können einen eHBA nur über ihren Grundberuf erwerben, da es in den meisten Fällen keine staatliche Anerkennung für die Beratungstätigkeit gibt.

ePA während COVID-19-­Pandemie ­sinnvoll

Im europäischen Vergleich ist Deutschland mit der ePA, die ein wesentlicher Bestandteil einer TI darstellt, eher rückständig. In anderen Ländern wie Dänemark, Finnland, Schweden, Estland, Spanien und Österreich ist die elektronische Patientenakte schon seit Jahren ein unverzichtbarer Bestandteil des Gesundheitssystems [Kulzer 2020]. Besonders während der ­COVID-19-Pandemie wurde eine einheitliche ePA mit Informationen zu COVID-19, Impfnachweis etc. schmerzlich vermisst. Hier konnten andere Länder punkten, die während der Pandemie auf eine schon bestehende TI mit einer funktionierenden ePA zugreifen konnten [Reeves 2020].

Rolle der Krankenkassen

Anders als beim e-Rezept, welches ein bundeseinheitlich gleiches Format hat, gibt es keine einheitliche ePA. Die jeweiligen ePAs, die von den Krankenkassen den Versicherten kostenfrei zur Verfügung gestellt werden, haben ein unterschiedliches Aussehen, verschiedene Namen (z. B. AOK Mein Leben, BARMER ­eCare, TK-­Safe, DAK ePA) und verschiedene Inhalte. Alle ePA-Anbieter müssen allerdings ein Zulassungsverfahren durch die Gesellschaft für Telematik (gematik) durchlaufen, bei dem das Einhalten aller von der gematik definierten Anforderungen an Funktionalität, Betrieb, Sicherheit und Datenschutz nachgewiesen werden muss. So wird z. B. durch die gematik geregelt, dass nur Dateien in den Formaten PDF, JPEG, PNG, TIFF, text/plain und text/rtf, XML, HL7 V3, pkcs7-mime, FHIR/XML, nicht jedoch zip-Dateien in die ePA hochgeladen werden dürfen [gematik 2021]. Um den technischen und datenschutzrechtlichen Anforderungen gerecht zu werden, arbeiten die Krankenkassen mit drei großen Konsortien (Bitmarck/Rise, IBM und ITSG) zusammen, die auch die jeweiligen Server-Backends für die ePA zur Verfügung stellen. Zum Schutz der sensiblen Gesundheitsdaten haben Krankenkassen grundsätzlich keine Zugriffsmöglichkeit auf die Dokumente der ePA und können diese auch nicht lesen. Versicherte haben seit dem 1. Januar 2022 einen Anspruch darauf, dass die Krankenkasse die bei ihr in Anspruch genommenen Leistungen über den Anbieter der ePA in die ePA nach § 341 SGB V übermittelt und dort speichert.

Roadmap der ePA

Eigentlich erfolgte der Start der ePA bereits 2021, allerdings kann dies eher als ein „theoretischer Start“ bezeichnet werden, da die meisten ambulanten und stationären Einrichtungen erst im Lauf des Jahrs 2021 – einige auch aktuell noch nicht – die technischen Voraussetzungen hatten, um die ePA zu befüllen und mit dieser zu arbeiten. In der ersten Version konnten erste Dokumente wie der Notfall-Datensatz, der Medikationsplan und Arztbriefe in der ePA gespeichert werden und Versicherte eigene Dokumente in die ePA hochladen.

Am 1. Januar 2022 wurde bereits die nächste Stufe, die ePA 2.0, freigeschaltet. Damit können unter anderem der Impfpass, das Zahnbonusheft, der Mutterpass und das Kinder-Untersuchungsheft in die Akte integriert werden. Dazu haben die Krankenkassen ihre ePA-Anwendungen auf die Version 2.0 upgedatet, allerdings benötigen auch die Ärzte ein Update ihres Konnektors und der Praxis-Software.

Mit der ePA 2.0 können die Versicherten nun den Zugriff auf die ePA mittels verschiedener Berechtigungen steuern. Mithilfe einer „grob- bis feingranularen Berechtigung“ können die Patienten entscheiden, ob Leistungserbringer auf alle Inhalte der ePA oder nur bestimmte Dokumente zugreifen dürfen. Auch zeitliche Begrenzungen für diese unterschiedlichen Zugriffs-Rechte lassen sich definieren. Zudem können Patienten einen Vertreter für die Verwaltung ihrer ePA berechtigen, bei einem Krankenkassen-Wechsel können die Inhalte der ePA mittlerweile problemlos auf die entsprechende ePA der neuen Krankenkasse übertragen werden. Mit der Version 2.0 haben auch weitere Berufsgruppen wie Pflegepersonal, Hebammen, Physiotherapeuten, Arbeitsmediziner sowie Reha-Kliniken die Zugangsberechtigung für die Nutzung der ePA erhalten.

Nach dem Plan der gematik soll es ab 2023 schon zur nächsten Ausbaustufe der ePA, der ePA 2.5, kommen. Dann sollen Patienten Krankenhaus-Entlassbriefe, Pflege-Überleitungsbögen, Laborwerte und Daten aus digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGAs) verwenden und pseudonymisiert eigene Daten für Forschungszwecke freigeben können. Für 2024 sind weitere Ausbaustufen geplant, unter anderem die Anbindung an grenzüberschreitende E-Health-Anwendungen im Rahmen der Agenda der Europäischen Union (EU; European ­Health Data Space, EHDS). Ab Ende 2025 sollen für die Leistungserbringer keine Konnektoren mehr nötig sein, da die TI dann nur noch über das Internet verfügbar sein soll.

Da die TI über viele Jahre nicht von der gemeinsamen Selbstverwaltung realisiert werden konnte und Deutschland im internationalen Vergleich in puncto Digitalisierung hinterherhinkt, ist das hohe Tempo des Gesetzgebers und der gematik nachvollziehbar. Dies hat aber auch zur Folge, dass die engen Fristen bedingen, dass nicht ausgereifte, fehlerhafte Produkte auf den Markt kommen und sich die ambitionierten Zeitpläne immer wieder nicht rea­lisieren lassen. Viele Leistungsanbieter sind daher mittlerweile von der TI genervt, da sie aktuell eher den hohen Zeit- und Kostenaufwand mit der TI und weniger deren Nutzen erleben. Ohne Akzeptanz der Leistungserbringer ist jedoch jede digitale Lösung zum Scheitern verurteilt. Dies scheint auch die neue Regierung berücksichtigen zu wollen und hat einen Strategiewechsel angekündigt.

Was denken die Patienten?

Von den Bürgern wird die ePA durchaus als positiv und ein nützliches Instrument angesehen. Laut der Studie von Bitcom möchten 76 % eine ePA nutzen, nur jeder bzw. jede Fünfte (20 %) schloss dies für sich aus [Lange 2021]. Auch in einer im Auftrag des Deutschen Ärzteblatts durchgeführten repräsentativen Befragung von 2502 Personen zeigte sich, dass die ePA als die nützlichste digitale Anwendung im Gesundheitswesen gesehen wird. Männer schätzen mit 51,9 % die Bedeutung der ePA höher ein als Frauen mit 37,1 %, ältere Menschen höher als jüngere (< 30 Jahre: 35,8 %). Allerdings verspricht sich rund ein Viertel (24,6 %) von keiner der genannten Anwendungen einen Nutzen. 84,3 % der Befragten hatten sich jedoch noch keine Informationen zur ePA eingeholt, nur 12 % hatten dies bereits getan. Hier wurde kein spezifischer Effekt des Alters oder spezieller Berufsgruppen gefunden, was ein Hinweis darauf sein kann, dass schlichtweg viel zu wenige Bürger von dem Angebot der ePA wissen und sich fundiert informiert fühlen [Deutsches Ärzteblatt 2021]. Ein ähnliches Bild zeichnet auch der „eHealth Monitor 2021“, der zu dem Ergebnis kam, dass Ende 2020 rund 40 % der Versicherten noch nie etwas von der ePA gehört hatten, obwohl jeder zweite Deutsche (55 %) sich digitalen Gesundheits-Angeboten gegenüber sehr aufgeschlossen zeigt [McKinsey & Company 2021]. Dies deutet auf erhebliche Defizite in der Informiertheit und digitalen Gesundheits-Kompetenz in Bezug auf die ePA in Deutschland hin.